Dlaczego tak
Ocena działań oznacza szukanie przyczyny powtarzających się zdarzeń w swoich decyzjach i warunkach pracy; powtórzenie wskazuje na przyczynę systematyczną, a nie przypadek. Uznanie tego za pech kusi, bo wiertła czasem się łamią, ale dwa przypadki przy tym samym zabiegu to sygnał do zmiany.