Dlaczego tak
Przyczyną problemu jest brak jednego, uzgodnionego sposobu postępowania, więc przeciwdziała mu standardowa instrukcja pracy i szkolenie według niej, dzięki czemu każdy uczy się tego samego. Karanie za błędy nie usuwa ich źródła, a jedynie zniechęca do zgłaszania problemów. Wieloletni zakaz pracy przy urządzeniu dezorganizuje zespół, a zostawienie nauki przypadkowi utrwala obecny stan.